수익 주기 관리(RCM): 의료 기관 운영의 핵심
성공적인 의료 서비스 제공에 있어 수익 주기 관리(RCM)는 간과할 수 없는 핵심 요소입니다. 모든 의료 기관은 안정적인 수익 흐름을 확보하고 관리하는 데 심혈을 기울여야 합니다. RCM은 의료 기관의 수익 창출 능력을 극대화하는 데 결정적인 역할을 합니다.
본 글에서는 RCM의 개념과 구성 요소, 이점, 당면 과제, 그리고 미래 전망에 대한 심층적인 분석을 제공하고자 합니다.
수익 주기 및 그 관리란 무엇인가?
수익 주기란 환자에게 제공된 의료 서비스에 대한 수익을 수집하고 관리하는 데 필요한 모든 행정 및 임상적 절차를 의미합니다. 이는 일반적으로 환자 등록 및 일정 관리, 데이터 검증, 의료 코딩, 그리고 비용 청구 및 수금과 같은 과정을 포함합니다.
여기에 더해 보험사에 대한 청구서 제출, 지불 후속 조치, 활용도 검토, 송금 처리 등도 수익 주기 관리의 중요한 부분입니다. 이러한 시스템은 의료 산업뿐만 아니라 물류 및 제조 기업에서도 응용될 수 있습니다.
수익 주기 관리(RCM)는 의료 기관에서 환자 치료의 각 단계를 추적하는 데 사용되는 재정적 프로세스를 지칭합니다.
RCM은 환자의 인적 정보, 의료 데이터, 보험 정보 등을 포함한 관리 데이터를 활용하여 의료의 임상적 측면과 상업적 측면을 통합적으로 관리합니다.
수익 주기 관리의 주요 이점
#1. RCM 시스템을 도입하면 의료 서비스 제공자가 수익 주기 내에서 발생하는 오류를 정확히 파악하고 기술적인 문제를 예방하는 데 도움이 됩니다.
#2. RCM은 청구 거부를 줄여 의료 기관의 행정 업무 부담을 덜어주며, 환자와 의료진 간의 상호작용을 원활하게 하여 전반적인 환자 만족도를 향상시킵니다.
#3. 고도화된 RCM 시스템은 의료 사기 및 남용을 방지하는 데 효과적입니다. 정확한 청구서 작성과 적절한 코딩은 의도적 또는 비의도적인 의료 사기를 예방하는 데 필수적입니다.
#4. 환자의 부정직한 행동은 의료 사기의 원인이 될 수 있습니다. RCM 시스템은 사전 승인 단계에서 환자의 의료 신분 도용이나 허위 정보 제공을 감지하여 이러한 문제를 예방합니다.
#5. 궁극적으로 RCM은 청구 거부, 기술적 오류, 사기 조사, 상환 지연 등을 최소화하여 의료 기관의 전체적인 수익을 증대시켜 의료 서비스 제공자에게 실질적인 혜택을 제공합니다.
수익 주기 관리의 주요 구성 요소
#1. 환자 일정 관리는 수익 주기 관리의 첫 번째 단계입니다. 이 과정에서 의료 기관은 환자의 인구 통계 정보 및 보험 정보를 수집합니다.
#2. 온라인을 통한 보험 자격 확인은 중요한 단계입니다. 의료 기관은 환자가 특정 의료 혜택을 받을 자격이 있는지 확인합니다.
#3. 의료 코딩은 지불 처리, 의사 상환, 벤치마킹, 의료 서비스 품질 평가, 일반 의료 데이터 수집 등 다양한 목적으로 필요합니다. 정확한 코딩은 성공적인 수익 창출에 필수적입니다.
#4. 정확한 청구서 제출은 신속하고 원활한 상환을 위해 매우 중요합니다. RCM 담당자는 오류 없는 청구서를 제출하여 적시에 지불받도록 해야 합니다.
#5. 건강 보험사는 때때로 환자가 받은 모든 의료 서비스에 대해 보장하지 않을 수 있습니다. RCM 전문가는 보험 회사와 후속 조치를 취하고 필요한 조정을 진행하며, 청구서의 오류를 해결해야 합니다.
#6. 청구 거부 관리는 RCM의 필수적인 부분입니다. 청구가 거부되는 경우 RCM 전문가는 코딩 오류를 수정하고 청구서를 재제출하여 문제를 해결해야 합니다.
RCM 프로세스의 작동 방식
수익 주기 관리 시스템은 다음과 같은 단계를 거쳐 작동합니다.
일정 관리
수익 주기에서 일정 관리는 중요한 역할을 합니다. 이메일 및 문자 메시지 알림을 포함한 효율적인 일정 관리 프로세스는 양질의 서비스를 제공하고 의료 기관에 수익을 창출하는 데 기여합니다.
일정은 유연해야 하며 환자의 편의를 최우선으로 고려해야 합니다. 그렇지 않으면 예약 부도율이 높아지고 부정적인 의료 서비스 후기가 발생할 수 있습니다.
환자 사전 등록
사전 등록을 통해 의료 기관은 환자에게 보다 원활한 경험을 제공할 수 있습니다. 이 단계에서 RCM 시스템 운영자는 환자 이름, 주소, 지불 방법, 보험사 정보, 병력 등과 같은 중요한 데이터를 입력합니다.
사전 등록 단계는 의료 기관이 환자 수용 능력을 측정하는 데 도움을 줍니다.
환자 등록
이 단계에서는 환자에 대한 필요한 모든 데이터가 수집됩니다. 환자가 작성한 양식에 오류가 있는 경우 직원은 즉시 수정을 요청합니다. 수정되지 않은 오류는 의료 기관이 보험사로부터 지불받는 데 있어 상당한 지연을 초래할 수 있습니다.
서비스 기록 및 비용 입력
의료 청구의 이 단계에서 의료 기관은 환자에게 제공한 서비스를 문서화한 후 보험 회사에 청구서를 보냅니다. ‘수익 무결성’이라고도 하는 이 단계는 의료 기관이 총보상을 확보하는 데 필수적입니다.
이용 관리
다음으로 보험 회사는 의료 기관의 진료 요청을 검토합니다. 이 검토는 보험사가 요청된 의료 서비스에 대한 보장을 제공하는지 확인하고, 병원에서 제시된 치료법이 적절한지 평가하는 것을 목적으로 합니다.
의료 코딩
의료 기관은 다양한 서비스를 제공합니다. 따라서 서면 설명으로 보험 청구 양식을 보내는 것은 현실적으로 불가능합니다. 대신, 의료 청구 전문가는 영숫자 코드를 사용하여 다양한 시술, 실험실 검사, 처방 등을 나타냅니다.
코딩은 청구서의 수락 여부에 직접적인 영향을 미치므로 RCM 운영자는 추가적인 주의를 기울여야 합니다.
자격 및 혜택 확인
지불 지연, 미지불, 청구서의 오류는 혜택 및 자격 확인과 직접적으로 관련되어 있습니다. 사전 등록 시 RCM 담당자가 보험 증서를 확인해야 합니다. 보험 정보가 유효하지 않은 경우 환자에게 현금 지불을 요청해야 합니다.
청구서 제출
이 단계에서 의료 기관의 청구 팀은 보험사에 환자의 의료 서비스 비용을 청구합니다. 청구서에 오류가 있으면 실제 청구 금액보다 적은 금액이 지불되거나 청구서가 거부될 수 있으며, 광범위한 조사가 이루어질 수도 있습니다.
청구 거부 관리
보험사가 제출된 청구서를 수락하거나 거부하는 단계입니다. 계정 담당자는 지불 내역을 분석하여 승인 여부 또는 불일치를 확인합니다.
오류가 있는 경우 추가 평가 및 정리를 위해 청구서가 정보 센터로 다시 보내질 수 있습니다.
보험 후속 조치
미국 의학 협회(AMA)에 따르면 평균 청구서 제출 및 처리 정확도는 80%에 불과합니다. 의료 기관은 미지불, 과소지불, 지급 거부를 처리하기 위해 보험사를 면밀히 조사하고 후속 조치를 취할 수 있는 추가 직원을 고용해야 합니다.
환자 청구 및 수금
환자가 치료를 완료하면 환자 잔액 및 의무 계산을 기반으로 명세서가 작성됩니다. 미결제 계정의 경우 세심한 추적이 필수적입니다. 고액 공제 건강 보험 프로그램의 수가 증가함에 따라 환자 지불은 의료 기관 수익에 더욱 중요해지고 있습니다.
현금 입금 처리
의료 기관 관리 및 회계 팀은 현금이 장부에 반영될 때만 의료 청구 시스템의 효율성을 파악할 수 있습니다. 현금 입금 시스템은 자동화될 수도 있고 수동으로 처리될 수도 있습니다. 대형 의료 기관에서는 인적 오류를 줄이기 위해 자동화된 전자 현금 입금 시스템을 사용하는 경향이 있습니다.
보고
보고를 통해 의료 기관은 비용이 많이 드는 실수를 피하면서 올바른 방향으로 나아갈 수 있습니다. RCM에는 품질 보고 도구가 필요합니다. 청구 시스템에 내장된 이러한 애플리케이션은 장기적인 수익에 영향을 미칠 수 있는 일반적인 오류를 신속하게 식별하는 데 도움이 됩니다. 또한 수익 주기 관리 프로세스의 효율적인 기능을 촉진합니다.
RCM을 통한 기업의 효율성 개선
정확한 데이터 수집
의료 기관에서 RCM 시스템을 사용하기 시작하면 예약 과정에서부터 데이터 수집이 시작됩니다. 등록, 청구, 지불 등 의료 과정 전반에 걸쳐 동일한 데이터를 일관되게 사용할 수 있습니다.
청구 거부 방지
RCM 시스템은 청구 거부 건수를 줄이는 데 도움을 줍니다. 이 시스템은 거부의 근본 원인과 거부된 금액을 정확하게 파악할 수 있으므로 의료 기관은 거부율과 패턴을 쉽게 분석하고 개선 조치를 취할 수 있습니다.
EHR 기술 활용
EHR(전자 건강 기록) 시스템은 정확한 데이터 처리를 촉진하고 코딩 및 청구와 같은 추가 프로세스를 간소화합니다. RCM에는 EHR 사용이 포함되어 있으며, 전문가와 의료 기관은 EHR을 통해 신속한 환자 데이터 처리를 수행할 수 있습니다.
ICD-11 지침 시행
세계보건기구(WHO)의 국제 질병 분류인 ICD-11이 2022년 1월부터 발효되었습니다. RCM 시스템은 ICD-11 지침을 원활하게 적용하고 오류 발생 가능성을 줄이는 데 도움을 줄 수 있습니다.
RCM 프로세스의 주요 과제
#1. RCM 시스템을 조직에 올바르게 적용하려면 직원들이 높은 학습 곡선을 거치며 엄격한 교육을 받아야 합니다.
#2. 수익 관리 시스템을 통해 환자 데이터를 수집할 수 있지만, 이를 분석하지 않으면 실질적인 의미가 없습니다. 또한 데이터를 효과적으로 분석하려면 숙련된 데이터 분석가가 필요합니다.
#3. HIPAA(미국 의료 정보 보호법) 준수 표준을 따르는 것은 RCM 전략을 구현하려는 의료 기관에 필수적입니다. 그렇지 않으면 사기 및 남용 관련 소송에 휘말릴 수 있습니다.
#4. 의료 기관 수익의 상당 부분은 보험 보장이 없는 환자의 직접 지불에서 발생합니다. 환자 잔액을 수금하는 것은 여러 이유로 인해 시간이 오래 걸리는 과정일 수 있습니다. 그러나 많은 의료 기관에서 선불 지불 계획과 빠른 지불을 위한 정책을 시행하고 있습니다.
#5. RCM 시스템을 효과적으로 운영하기 위해서는 청구 및 기타 프로세스를 지원할 수 있는 강력한 기술 기반 인프라가 필요합니다. 또한 등록, 청구, 지불, 보고를 통합 관리하기 위해 EHR 및 기타 시설과의 통합이 필수적입니다.
#6. RCM 시스템을 운영하는 동안 특정 사항에 대한 후속 조치를 정기적으로 수행해야 합니다. 그렇지 않으면 수금 편지, 이의 제기 및 지불 계획에 신속하게 대응하지 못할 수 있습니다.
수익 주기 관리에 영향을 미치는 요소
RCM 소프트웨어
자동화된 RCM 소프트웨어를 사용하면 전체 프로세스를 효율적으로 관리하고 오류 발생 가능성을 줄일 수 있습니다. 의료 서비스 제공자는 전용 RCM 시스템을 배포하여 전자 건강 기록(EHR) 생성부터 의료 청구서 저장에 이르기까지 모든 단계를 통합적으로 수행할 수 있습니다.
온라인 시스템
웹 기반 서비스를 통해 의료 기관은 청구 및 지불 프로세스를 개선하는 동시에 다른 환자 요구 사항을 충족할 수 있습니다. 온라인 RCM을 사용하면 실시간으로 보험 자격 확인, 청구 거부 위험 감소, 환자와 공급자 간의 원활한 커뮤니케이션이 가능합니다.
업데이트된 규정
의료 산업 규정은 업데이트된 정부 및 국제 정책을 반영하기 위해 지속적으로 변화합니다. 따라서 의료 서비스 제공자도 이에 발맞춰 유연하게 대처해야 합니다. 이를 통해 최상의 환자 치료를 제공하고 안정적으로 수익을 확보할 수 있습니다.
내부 및 외부 요인
위에 언급된 사항 외에도 다양한 내부 및 외부 요인이 항상 수익 수금에 영향을 미칩니다. 환자 수 및 서비스 요금과 같은 내부 요인은 통제 가능하지만, 보험 청구 검토와 같은 외부 요인은 관리하기 어려울 수 있습니다.
수익 주기 관리 모범 사례
등록
직원은 이 단계에서 환자의 보험 및 기타 혜택 자격을 확인해야 합니다. 지불 방법에 대한 논의와 특정 시술에 대한 사전 승인도 필수적으로 이루어져야 합니다.
청구서 제출
RCM 소프트웨어를 사용하여 제공된 서비스에 대한 청구서를 환자에게 제출하기 전에 정확한 코딩을 완료해야 합니다. 또한 청구 거부 가능성을 줄이기 위해 코딩 불일치를 찾아내야 합니다.
청구
RCM 소프트웨어를 사용하여 정확한 청구서를 생성하고 환자에게 전자 지불 방식을 제공해야 합니다.
청구 거부 관리
RCM 팀은 처리되지 않은 모든 청구서를 검토해야 합니다. 검토 결과를 통해 향후에 피할 수 있는 패턴을 파악해야 합니다.
수금
지정된 직원은 보험사와 환자 모두의 보류 중인 지불을 지속적으로 모니터링해야 합니다. 환자의 수금 부담을 줄이기 위해 의료 기관은 편리한 지불 옵션을 제공하고 사전에 명확한 기대치를 설정해야 합니다.
보고
직원은 의료 기관이 수익 문제를 해결하고 목표를 달성하는 데 도움이 되도록 KPI, 재무 데이터, 기타 관리 정보를 포함한 맞춤형 보고서를 생성해야 합니다.
수익 주기 관리: 미래
최근 Becker’s Healthcare의 전자책 리뷰에서 Healthcare IT와 CorroHealth는 2025년까지 RCM이 더 이상 백오피스 기능에 머무르지 않고 의료 서비스 제공 부문에 필수적인 요소가 될 것이라고 보고했습니다.
전자책에서는 RCM 프로세스 또는 도구에 대한 다음과 같은 개선 사항도 제안했습니다.
- 인공지능(AI) 도입률 증가
- 더 많은 의료 기관에서 수동 승인을 전자 승인으로 대체
- 새로운 지불 방식 통합
- RCM 도구 개발자는 AI, 자동화된 프로세스, 숙련된 인력과 같은 투자에서 수익을 창출
연합 시장 조사의 또 다른 보고서에 따르면 수익 주기 관리의 시장 가치는 2030년까지 3,297억 1천만 달러에 이를 것으로 예상됩니다.
결론
수익 주기 관리 시스템을 통해 의료 기관은 수익 손실 없이 환자에게 포괄적인 의료 서비스를 제공할 수 있습니다. 또한 환자와 의료 기관 간의 원활한 소통을 위한 기반을 마련합니다.
본 글에서는 RCM에 대해 알아야 할 모든 것을 자세히 설명하여 의료 기관이 RCM 도구를 선택하기 전에 충분한 정보를 바탕으로 결정을 내릴 수 있도록 했습니다. 의료 기관을 위한 의료 CRM 솔루션에 대해 알아보는 것도 도움이 될 수 있습니다.